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第15章 阈值

“你今天出诊第一天就收到了3个投诉。”

蔡军这会儿依旧没抬头看她了, 手里拿着什么在看，语气平和像在念一份病历摘要，旁边搁着一个搪瓷茶杯, 杯口冒着白气，能闻到陈旧的茶香。

“一个是说你作为急诊医生却在推销做什么美容缝合，另一个是投诉你乱开检查, 虽然后面你自己处理了, 但对方并没有撤回投诉, 还有一个腹部疼痛的病人, 你给人开了心电图、腹部ct, 最后确定是高位阑尾, 对方也觉得你是为让他多花钱, 怎么说？”

徐云珂没有马上开口，而是顺着他的话点了点头, 表示理解。

有了这停顿间隙，她斟酌回忆完情况开口：“手臂划伤的患者是一个年轻女孩, 划伤的口子长度不小, 位置在前臂外侧, 我想着以后她夏日穿衣服会露出来疤痕可能不美观，而我又能做到美容缝合, 愈合之后基本不留疤，基于考量才给出的建议。也是因为美容缝合它需要的缝合线比较贵，所以我说得是给出选择方案，并没有说推销, 也没有替她做决定。”

对方是一个打扮时尚的女孩子，在帮忙清创的时候就在念叨留疤，这才是她推荐美容缝合的第一驱动力, 当然了，徐云珂她是有一个小心思，昨天学习的美容缝合相关知识想要有现实的实践机会。

“至于另外两个患者关于投诉我乱开检查或者说过度检查，有两个因素，首先主要和我本身思维方式相关，在我能力范围内，尽可能规避任何有致命风险的遗漏。

“一个车祸伤患者虽然腹部ct检查都没大问题，但我依旧建议留观，甚至在医嘱上加了一句，3天、7天以及16天后都要复查，这是基于隐藏的危险判断，毕竟一旦发生就是高危。”

“关于另一个，您应该了解，上腹痛这个主诉，在鉴别诊断的覆盖范围内同时包括了心脏、消化道、肝胆和泌尿系统的急症。我在听诊时发现他的心率有一点点偏快，但在我判断考量中，不能直接排除心源性的可能，所以我开了心电图。”

她见过主诉胃疼，心电图拉出来是急性下壁心梗，也见过以上腹痛为首发表现的主动脉夹层，患者以为自己是胃痛，其实是从胸痛放射到上腹部，后面手术发现主动脉内膜都要撕到腹主动脉段。

“不过，另一个重要原因是目前我刚加入急诊，我对疾病的阈值设置还在谨慎阶段，类似‘疑病从有’的状态。这并没有问题，我不觉得您会要求我主动降低排查标准。”

徐云珂语气像是解释，也向在征求上级医生的评估，但态度并没有改变，医生的决策流程是一种专业表现，本身没有对错，只有“平衡”，因为患者需要性价比。

但总体来说，做检查总体来说肯定是利大于弊。

蔡军在她开始讲述开检查原因的第一个字时，不过直到她讲完也没有什么表态。

那双眼眸是一点变化也没有，就一直静默注视着她，不点头，不皱眉，直到她阐述完才开口：“好的，我知道了，你出去吧，记得把投诉的书面报告补上。”

徐云珂一头雾水，有点看不出他的想法，不过还是礼貌点头离开。

食堂还残留着晚餐时段收尾后的饭菜，挑不了，也没挑的意义。

徐云珂她快速从窗口端了一份健康碳水饭菜，找了靠门的位置坐下，一手拿筷子，另一手把值班手机放在餐盘旁边。

只是筷子刚夹起第一口菜，值班电话就响了。

“徐医生，你让我观测的罗斌现在情况有点不对，他说有点肚子疼，另外一直在冒冷汗，心率变快，变化很快。”

是留观室的值班医生，她今天和他打了不少交道，听得出声音，此刻有点急促。

徐云珂赶紧扒拉了两口饭：“去推个床边超声......算了，带他去拉一个心电图然后去处置室等我，帮我开一个诊断性腹腔穿刺的申请单，我过来要做腹穿。”

20点44分，徐云珂端着穿刺包走进处置室，罗斌已经躺在操作床上，石膏已经打好了，此刻那张皮肤底色偏黑的脸莫名蜡白，额头和上唇亮晶晶的密密一层冷汗，看着都能感受到痛苦。

看着递交过来的心电图，只是心率加快，徐云珂不由呼口气。

然后她摸了摸他左肋下肋弓下的深处脾区，也就是肚子左后侧，罗斌不由嘶了一声：“疼，好疼。”

这个位置刚刚是一点反馈都没有，而且血压70/50，问题很大。

徐云珂赶紧打开穿刺包：“罗斌，我怀疑你肚子里可能有出血，需要做一个穿刺抽血看看。”

“好......好。”他没再说什么，微微点头，但人眼睛还是闭着的，感觉极为痛苦。

铺巾、消毒、局麻。

徐云珂选在左下腹，髂前上棘与脐连线的中外三分之一处，这是脾破裂最常选的位置。

针尖刺入皮肤，穿过皮下脂肪，再往里推，穿过腹膜的落空感传来。

她回抽针栓。

暗红色、不凝的血，缓缓涌入针筒。

徐云珂拔出后，通知一旁的住院医：“腹腔积血，脾破裂可能，准备急诊剖腹探查，我去打电话通知准备急诊手术，你给他家属打电话。”

躺在床上的罗斌此刻很紧张，忍着疼痛问道：“手术......多少钱，会......会死吗？”

“别担心，你这是车祸伤带来的，现在最重要的是手术，放心，我们一定把你救回来，你把你家人联系方式告诉我们。”

......

不凝血的穿刺阳性，算是一种诊断金标准。

徐云珂这个可以说给手术医生定了很明确的诊断，所以也没带去做超声，而是直接把人推去了手术室做开腹探查。

徐云珂知道手术结果已经快凌晨。

罗斌的脾脏裂包膜下血肿，受损部位已经切了。

可以说再晚一个小时，包膜一破，命就悬了。

徐云珂在电话里问了一句：“那现在人怎么样？”

“稳定了，送icu了。”对方是一个中音的女声，停顿片刻认真夸了一句，“你很不错。”

徐云珂不由呼了一口吸，小星星这才开口：“宿主你好棒啊，即便没有用全身检测仪，还是把这个人救回来了！要不是他在医院留观，估计现在在家人都没了。”

徐云珂摸了摸脖子上的肌肉：“看得见的伤好处理，看不见的伤才要命。这样的车祸病人，宁可信其有，不可信其无。”

“那你为什么不用检测仪啊？我看你早上还给一个陌生人开了。”

“随手试一试，总要先摸索起来急诊，反正急诊主要是分诊工作，等遇到拿捏不准的病例再看看要不要用吧。”事实上，她一天工资现在才100多，用一次都算是极限，毕竟钱包真不厚。

至于第一个，那个患者她路过的时候刚好看到他捂着胸口的手在微微发抖，看样子一定会做脑ct，基于人道主义，刚好测试一下功能而已。

“对了，你参考附一接诊的急诊病情分类，帮我定一个短期学习计划吧，另外这些天我先把学习课件中常见急诊学习了，然后现有的资料做一个归类，比如说临床表现为腹痛的包含哪些常见病，这些我一边查漏补缺目前的急诊能力，一边在同步学一下治疗，争取着三个月拉高一下急诊水平，降低一点阈值。”

徐云珂复盘了一下，她需要把一些常见急诊情况熟练起来。

小星星很快就在她眼前发了一张图表：“好的，宿主我已经整理过拉～在右上腹有胆道、肝脏、肾脏、肠道和肺部的疾病，我按照年龄大于50与小于50划分比例.....”

急诊签到的第二天，徐云珂又新学了2个学习课件，直到凌晨5点才入睡。

按照附一的急诊排班，白、夜、下、休四天一轮，一天白班8-20，一天夜班20值班到次日8点，这种排法意味着生物钟永远在倒时差，但好处是每一轮的节奏都固定，不会出现连轴转两三天的极端情况

徐云珂昨天刚上完白班，今天就轮到夜班。

白天她在公寓补了一觉，醒来的时候窗外夕阳无限好。

等徐云珂到医院的时候已经19点30分了。

“急诊签到第3天，奖励精力恢复药剂*1。”

小星星欢呼道：“这药剂是生命药剂的衍生版，虽然只用了生命药剂中一种促活物质，但对需要高精力工作的医生来说，是很好用的日常补剂，而且副作用很低。”

“懂，就是高级版咖啡。”

徐云珂在急诊办公室换上白大褂，从护士站拿了夜班交班记录本，翻了几页，快速浏览了一下当前留观区的病人名单，顺便跟着系统了解了抢救室的床位的情况。

和白天的门诊坐班不同，附一虽说是24小时急诊，但20点后便是值班制度，不再有门诊。

而她的工作除了要负责晚上临时过来的急诊病人诊断和对应的急救工作，也要协助抢救室的危重患者做好病程记录和诊断举措记录，不过这块工作估计不太会叫她，一般抢救室会有人在，当然，如果突然出现n个危机情况的患者才会来找她。

不过，相比较而言最麻烦事还是如果有接到出诊通知时，她需要按照急救中心的呼救信息去出诊工作。

但好在，她作为二线，类似醉酒骑车摔进花坛这种情况不需要她去处理。

平安夜是所有值班人的梦想。

徐云珂的第一天夜班总体还算平稳，至少前半夜她抽空把临床急诊学的资料温习了一遍，还对一直利用小星星的意识屏幕对照着全球相关急诊指南做了查漏补缺。

“徐医生，处置室有个手臂被砍伤的病人，需要你来处理一下。”一位熟悉的护士急忙过来的时候，是那个白天在诊室门口帮她拦住那个金链子大哥的护士，虽说神情是习以为常，但语气可以说相当紧张。

徐云珂喝上一口水，带上口罩，快速跟上。

她看了眼时间，23点32分。

其实一般来说基础的外伤不需要她来处理，住院医才是，这不仅能锻炼缝合能力，也能有小小的收益。

所以听到护士来找她处理外伤，不自觉问上一句。

“手臂......砍伤到骨头肌肉了？”

“那到没有，应该缝合就行，社会人士，看着人中气十足。”护士快步走，语速快而干脆，又带着埋汰，“人还有一个陪同的老大，硬让我们找最好的外科医生，说什么也不让住院医缝。”

徐云珂还以为砍伤到骨头都需要叫她：“行，我知道怎么应对了。”

她人还没进处置室，门口就能闻到除消毒水、环氧乙烷以外的浓烈酒味或腥味。

被砍伤的寸头男人就在靠近门口的床位站着，穿着一件灰色夹克，夹克的袖口被利器划开了一道整齐的破口，线头绽开，露出里面被血浸透的深色湿痕血。

徐云珂走进，就能从他身上有一股浓烈的酒味和更浓的腥味，而床位上坐着则是一个穿着西装的光头男人，她明知故问，压着喉咙发声：“哪位是患者？”

“你瞎啊，当然是我啊，你看我这血池乌拉的。”寸头男人毫不犹豫，还想举起自己受伤的手，可惜牵扯实在太痛，忍住了显摆。

好家伙，浓烈的酒味来自衣服，他说话可没带气味。

徐云珂从兜里掏出一次性手套，指了指床位，严厉指责：“那你不好好休息，坐好，我检查一下。”

“这医院的病床是给病人的，家属不要捣乱。”

大概徐云珂语气不带商量，床位上的光头男人听到她说话立马就站起来了。

他站起来之后没有往前逼，而是往侧面让了一步，让出床位的正面通道，然后偏头打量了一下徐云珂的工牌，语气格外和气：“嘿，我兄弟太客气了，胸心外科主治，可以可以，辛苦你给我这兄弟看看手！”

寸头男人还想说什么，不过徐云珂已经一把捏住了他手臂上方，观察着他，肱动脉搏动有力，节律规整，心率目测不超一百，呼吸平稳，面色除了忍痛憋出的涨红之外没有其他异常，这才把重心放在手外伤上。

“嘶～”有点疼，寸头男人相当注意面子，那是狠狠忍住了，就是龇牙咧嘴的模样很难忽视他怕疼的样子。

“家属过来帮忙脱一下衣服。”

两人小心把这件破夹克脱掉以后，伤口全部裸.露了出来。

左后臂靠近肩膀的外侧有一条斜行的伤口，受伤伤口，皮肉翻开，能看到一丝被染成红黄色的脂肪和暗红色的肌肉，但仔细观察还是能确定伤口不是很深，没有大血管损伤的搏动性出血，距离骨头那就更远，手指活动范围正常，指端血运红润：“用什么砍伤的？有锈斑不？”

“就普通水果刀，锈斑倒是没注意，我这兄弟帮我挡住了这刀，本来那可是往我心上砍啊。”受伤的寸头男人还没开口，一旁光头已经侃侃而谈，挺起胸膛，“做兄弟的义气，我也不能小气，医生你一定要给他最好的治疗，这费用我全包。”

“大哥！这刀不算什么！兄弟我为大哥可上刀山下火海！！”寸发男人那叫一个泪眼汪汪，感激涕零的模样，非常具备表演能力。

他的右手抬起来，和光头的手在半空中紧紧相握，两只手倒是形成一个兄弟情深的标准剪影。

“好兄弟！”

“一辈子！”

徐云珂不理解，她虽然不是法医，但是基础知识还是有点的，别看这血痕满满，实际上伤口真不算什么，大概要用蛮力反复侧砍手臂大半天才能见到骨头吧，至于往心上砍，看这个角度、钝感，这边水果刀即不深不锐利，应该一下也很难刺破心脏。

不过她并没有打扰两位的沉浸式表演，等他们放下手后，开口道：“要做一个清创和缝合，虽然伤口不算深，但是建议还是打个麻药，可以安排比较好但贵的可吸收缝合线，后续就不需要拆线了。另外，后面打个破伤风，以防万一。”

“麻醉！不需要，真汉子不怕疼！”但他表情先比他疼起来了，龇牙咧嘴的。

“好兄弟，不用给大哥省这个钱，医生，就给他打麻醉，用最好的线！还有那针也打。”

“那好吧，医生麻烦你打麻醉吧。”虽然有拉扯，但是说到打麻醉的时候，明显寸头男还是很积极的。

得到患者同意，徐云珂让护士帮忙开单，同时带着这位大哥去付费。

大半夜的急诊，据袁采苓说跑单还挺多。

等她拿着清创包和最贵的缝合线过来，就在处置室给这个好兄弟清创缝合。

铺好无菌巾，开始冲洗，生理盐水从瓶口冲出来，把伤口里的血块冲掉，露出更深层的组织，肌肉有部分断裂，但没有大的血管损伤，整体还算干净，清创就比较快。

打上局部麻醉，她补了一句：“麻醉有点酸胀，忍一下。”

她用镊子夹起伤口边缘，开始最从里层缝合肌肉筋膜，打结，剪线，肌肉划伤不多，肌肉的缝合以减张为主，她就缝了两针，保证肌肉张力吻合就可以，最后换了根线，因为皮下、皮肤这两层可以缝的精细。

每缝一层，都不需要检查对合是否整齐，张力是否均匀，在系统学习课件里面她已经做到极致。

直到在皮肤最外层，徐云珂又秀了一把顶尖缝合能力，让缝合口伤口边缘尽可能和瘢痕形成皮肤闭合，想必等患者康复后，这手臂看起来就和没伤一样。

等光头大哥缴费回来，徐云珂已经盖上纱布，用绷带一圈一圈缠好他左手了：“好了，明天来打个破伤风吧。”

“那么快，就说要找主治吧，走，兄弟，我送你回家。”光头大手一挥。

徐云珂则立刻拦住想要走的寸头，严厉说道：“还没说完呢，这个伤口虽然不深，但是恢复起来也要时间，这段时间忌酒、忌辛辣，别仗着年轻胡来，知道吗！”

寸头明显一愣，她这语气怎么......下意识乖乖点头。

徐云珂看他态度也还可以，问道：“需要给你们报警吗？”

伤情鉴定来说，这属于轻伤，但也能报警。

“不用不用。”寸头连连摆手，赶紧拉着大哥小跑了几步离开床位，“还是大哥有经验，这个医生刷一下就缝合好了，看得我眼花缭乱。但就是太热心，我们以后还是去小诊所看看就好。”

“反正咱们又没错，挺直背，怕什么警察啊，我们正大光明讨债好吧，娘的，要不是看他家里有老人，老子这一刀肯定要他还回去。”光头和他边走还吹牛，拍拍胸膛，“都是花一样的钱肯定要找好医生，我刚可是看了工牌，别看人家是女医生，那可是胸心外科主治，心都能缝，这手臂肯定更好。好了，回家好好休息，这受伤了可不能碰水，明天我带你来打破风。”

寸头男人点点头：“好，大哥，我这手臂痕迹以后就是我们兄弟俩的见证......”

这个见证可能不放大镜看看不到了。

徐云珂看他们已经走远，她笑着摇摇头，拿酒精棉球把血迹擦掉，把无菌巾仍到垃圾桶，然后把用过的器械放进回收桶。

那位值班护士过来，连忙道：“徐医生，这活我来就好。”

“没事，顺手。”徐云珂最后才脱下手套，好奇道，“那人付费爽快吗？这最好的治疗，光缝线就50一条呢。”

而且他们都没医保，也就是这一次清创缝合费再加上麻醉，加起来至少150。

“爽快得很，就是嗓门大了点。”值班护士也是呼了一口气，“虽然酒味重，不过眼神还算清明，我都叫了保安，就怕他们闹事，没想到还挺讲道理，只是想要主治医师来缝合，估计有经验吧。”

徐云珂笑道：“估计是有经验，但不多，清创缝合这种处理，很多住院医可能做得比主治还好呢，哦不对，没准你们护士都比我们医生好。”

住院医上手的机会都集中在基础清创缝合，熟练度未必会差。

至于急诊护士，高年资的护士经验丰富，外伤处理起来可比很多主治医生都强。

“不过别的主治暂且不说，徐医生你的缝合我们可比不过，而且用得是那么细的线。”刘子盼椭圆脸，大概有一米七，体型健康有力，似乎有被夸道，她还笑着招呼道，“认识一下，我是刘子盼，急诊科里比较凶的护士，欢迎徐医生加入我们附一。说起来，原来你也挺凶啊，刚刚你开口说话，我还愣了一下。”

“今天白天谢谢你，有机会请你吃饭。”临床待久了一般都有一些表演能力，徐云珂解释道，“当然要演一下，我要戴着口罩看起更凶点，很多人会欺软怕硬，这不硬点，有时候会浪费很多时间。”

“客气了，都是同事嘛，再说你处理很好。”刘子盼挠挠头，有点不好意思，“你说的对，凶点省事，这样不管患者还是家属都会老实听安排，不过....不过就是容易被投诉。”

徐云珂跟着她一同去了护士台，调侃道：“你别说，我来急诊第一天就被投诉了三次呢，只能说辛苦领导了。”

“哈哈是这个道理，你被投诉我们护士都知道，其中一个投诉的是那个车祸伤，说起来就算是你救了那个车祸病人，这种迟发型的内出血最危险，他们两个家庭都够记你一辈子。”说起罗斌这件事，刘子盼给她竖起了大拇指，“就连平日里很少夸人的王医生，今天早上交接班的时候都夸你了呢。”

“这个患者听安排才是关键，不过，王医生怎么夸我的？”徐云珂靠近，小声嘀咕，“我从加入附一到现在就和王医生说过一句话。”

做人嘛，被人夸了肯定要仔细了解一下。

“就是特意提到了这个病患，说你谨慎仔细呢，还说你即便主攻心脏外科，但也没落下临床的能力，我们王医生确实很严肃，不过老厉害了。”刘子盼在护士台做了病例记录，坐回值班的小凳子，“徐医生你加入医院才三天，我都听到你三回了。”

徐云珂手靠在护士台上，把口罩摘下来，笑道：“可能太优秀了。对了，医院有健身房吗？一看你就是力量训练过的。”

“有，在顶楼，等下次有机会我带你去。”刘子盼惊讶道，捏了捏她的手臂肌肉，又是骄傲又是尴尬，“徐医生好眼力，唉，我相亲还被人说胖呢。”

“那人要么自卑要么就是没眼光。”不过这个话题尴尬，徐云珂没主动说，而是羡慕道，“我以前也有专门针对过肌肉训练，可惜没效果，你是自己练吗？”

“这急诊需要不少力气活呢，所以我闺蜜教的。对了，她也是我们医院的，她教后我就自个儿训练成这样了。”

“急诊确实需要，而且......”

徐云珂干脆留在护士台和她聊了会天，刘子盼年龄比她小一点，但临床经验也不少，而且别看她在急诊又凶又忙，但对方是真心且努力在急诊工作的。

而且出乎意料，她竟然是主动想留在急诊室的护士。

回国上班一周，徐云珂过得四平八稳。

等到周五，又是夜班，上半夜忙忙碌碌处理了不少病人，但后半夜后倒是平静下来。

所以徐云珂就和刘子盼又在护士值班室闲聊上了。