610.又一个（2 / 2）

第 5 章：急性加重的管理

1.研究背景

将 WHO 推荐的 COPD 基本干预措施也一并列入了该章节

2.抗生素

降钙素原是一种急性期反应物，炎症和感染时会增加。已有研究通过评估 PCT 水平来指导 COPD 急性加重时抗生素的使用。但这种生物标志物的有效性目前仍存有争议。

数个研究（主要在门诊进行）提示，PCT 指导下的抗生素使用可在确保在同样临床疗效的前提下，减少抗生素使用时间和副作用。一项针对因 COPD 急性加重住院患者的回顾和荟萃分析显示，使用 PCT 并不能显著降低总抗生素使用情况。

一项针对因 COPD 急性加重收治入 ICU 患者的研究显示，相比标准抗生素疗法，基于 PCT 来开始或停用抗生素会显著增加死亡率。

鉴于这些研究结论相互矛盾，目前尚不建议使用 PCT 来决定 COPD 急性加重中的抗生素使用。需要进一步严格方法学的研究来明确这一点。

第 6 章：COPD 和合并症

1.肺癌

数个流行病学和观察性队列研究显示，COPD 和肺癌之间存在某种关联。这两种疾病的共同起源不止烟草接触。COPD 患者中的遗传易感性、DNA 甲基化改变、肺局部慢性炎症以及肺异常修复机制都是导致肺癌发展的重要潜在因素。气流受限的严重程度是否与肺癌的发生发展存在联系，目前仍存有争议。研究发现，相较气流受限程度，肺气肿与肺癌发生的相关性更强。研究发现，那些通过 CT 诊断为肺气肿且通过肺功能诊断为气流受限患者的发生肺癌风险最大。

肺癌（对于 COPD 亦然）的最佳干预措施：戒烟/避免烟草接触。数个研究发现，使用 LDCT 筛查可以显著改善老年人群、吸烟者或最近 15 年内戒烟者（但吸烟史超过 30 包年）人群的生存率。这一建议已得到了数个医学会的推荐，但是该方法仍存在一起问题。需明却是否需要联合一些其他评估因素，以增加 CT 筛查的准确率。

新增表 6.1 肺癌进展的常见危险因素：

年龄>55 岁

吸烟史>30 包年

气流受限 FEV1/FVC<0.7

BMI<25

有家族肺癌史

2.心衰

对于合并心衰的 COPD 患者，推荐使用β1 受体阻滞剂治疗，可改善生存率。选择性β1 受体阻滞剂适应症仅限使用于合并β1 受体阻滞剂心血管适应症的 COPD 患者中，并不能单纯为了预防 COPD 急性加重进行使用。

3.缺血性心脏病（IHD）

对于合并高危 IHD 的 COPD 患者，COPD 急性加重后 90 天内或以后，心血管事件风险显著加重（死亡，心梗，中风，不稳定性心绞痛，一过性缺血性心脏病）。COPD 急性加重住院与 90 天内因急性心梗、缺血性中风和颅内出血死亡率密切相关。

4.认知障碍

认知障碍（CI）在 COPD 患者中很常见。有研究指出，平均患病率为 32%。患病率和严重程度因研究而异。大规模神经心理学研究显示，56%的 COPD 患者可能合并 CI。纵向研究表明，中年诊断为 COPD 的患者进展为 CI 的风险更大。

CI 可发生在各种水平气流受限患者中。

CI 会导致日常基本生活功能受损，与健康受损状态相关。

COPD 合并 CI 会导致住院风险增加，因急性加重导致的住院时间延长。

目前尚不清楚 CI 对于 COPD 患者自我管理技能的影响情况，但目前研究已证实 CI 会影响吸入器的使用。

第 7 章：COVID-19 和 COPD

COPD 患者出现新发或加重的呼吸系统症状、发热和/或其他症状，即使这些症状很轻微，也可能是与 COVID-19 相关的。患者都应接受 SARS-CoV-2 感染检测。

COPD 患者应继续遵嘱口服或吸入 COPD 药物，因为尚无证据表明在 COVID-19 流行期间，需改变 COPD 药物的使用。

当社区中发生大范围 COVID-19 流行时，肺功能检查仅限于那些有紧急需求来诊断 COPD 患者和/或为了接受手术而进行肺功能评估的患者。

保持社交距离和防护不应导致和社会的隔离和不参加社会活动。患者应通过电话等各种方式和家人朋友保持联系。应确保 COPD 患者有足够的药物。

应鼓励患者通过可靠的渠道来获取 COVID-19 相关医疗信息。

应提供远程 COPD 患者随访指南和可打印的随访清单列表。由于地缘关系，我们对邻国印度的新冠疫情关注度持续高昂：6月18日，印度全天新增病例62409人，累计死亡达383521人。

但出人意料的是：在全球范围内，若按新增病例数量排名，印度只能屈居第二，巴西才是“冠军”。6月18日0-24时，巴西新增确诊病例达85861例，新增死亡2760人。截至当日，巴西****累计确诊病例超1770万例，仅次于美印，位居全球第三。

巴西疫情从2020年延续至今、令人担忧。但其不断爆出新冠治疗合并感染，引起学界更大焦虑。

2020年底，

罕见真菌感染已悄然在巴西出现

近日，来自巴西及荷兰的研究者在Journal of Fungi发表科研简报称，关注到发生于巴西医疗机构内，由耳念珠菌引发的特殊感染。

耳念珠菌最早由日本医生在2009年发现。由于该真菌最初是从患者耳部分离而得，故被称为耳念珠菌。有研究认为，可能早在上世纪90年代，它就已经感染过人类。

Journalof Fungi报道涉及去年12月，于巴西萨尔瓦多市同一医院、同一重症监护室（ICU）内，因新冠入院的两位新冠患者。一名是59岁男性，另一名是72岁女性。其中，男性患者因呼吸系统症状和肾脏损伤严重，接受了长达34天的糖皮质激素治疗，期间出现耳念珠菌、多重耐药革兰氏阴性菌和粪肠球菌多重感染。该患者接受了为期17天的阿尼芬净经验性抗真菌治疗，临床医生并未对继发细菌感染做出处理。随后，他在入ICU的第49天后出院。

相比之下，那位合并慢性肾功能不全、糖尿病及高血压的老年女性就没那么幸运了。新冠不仅给她带来严重呼吸窘迫症状，还导致败血症。该患者在糖皮质激素治疗的同时，还接受了美罗培南+替考拉宁抗感染治疗。后续血培养见耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌及耳念珠菌阳性。继而，患者接受了多黏菌素联合阿尼芬净抗真菌治疗。

她虽然战胜了耳念珠菌，却败给了细菌。最终，于2021年1月死于耐碳青霉烯的摩根氏菌及肺炎克雷伯菌引发的导管相关血流感染。

耳念珠菌并不新鲜，

美FDA早把它列为Superbug

2019年底，美国疾病控制与预防中心（FDA）在抗生素耐药威胁报告中，将病原微生物威胁分为4个等级，分别为紧迫威胁、严重威胁、需关注的威胁以及监视清单。耳念珠菌位于紧迫威胁之列，常规消毒剂并不能杀灭该菌。

有分析称，耳念珠菌的危险之处在于耐药性：菌株通常在较短时间内，可对包括氟康唑、伏立康唑、两性霉素B、卡泊芬净等多种抗真菌药物产生耐药，故被称为“超级真菌”。